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工傷保險工作指南
來源：衡東縣工傷保險中心 ???? 發(fā)布時間：2022-06-22
工傷保險的意義
工傷保險，又稱職業(yè)傷害保險。工傷保險是通過社會統(tǒng)籌的辦法，集中用人單位繳納的工傷保險費(fèi)，建立工傷保險基金。對勞動者在生產(chǎn)經(jīng)營活動中遭受事故傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時，給予勞動者的醫(yī)療救治以及必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障制度。這種補(bǔ)償既包括醫(yī)療、康復(fù)所需費(fèi)用，也包括保障基本生活的費(fèi)用。
用人單位應(yīng)承擔(dān)的工傷保險法律責(zé)任
用人單位依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加的，由社會保險行政部門責(zé)令限期參加，補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費(fèi)，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
用人單位末參加工傷保險或者停繳工傷保險費(fèi)，其職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門認(rèn)定工傷后，由用人單位依據(jù)《條例》規(guī)定的工傷保險待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)職工的工傷保險責(zé)任。
用人單位參加工傷保險后未按規(guī)定足額繳納工傷保險費(fèi)，造成職工工傷保險待遇損失的，由用人單位補(bǔ)足差額。
對從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的職工，用人單位應(yīng)當(dāng)依法組織上崗前、在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查，并為職工建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。
用人單位、工傷職工或者其近親屬騙取工傷保險待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)騙取工傷保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依追究刑事責(zé)任。
參保登記
衡東縣行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、各類企業(yè)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)應(yīng)依法為本單位全部職工參加工傷保險，申報單位基本信息和參保人員信息，工傷保險信息股為其辦理工傷保險參保登記。用人單位需填報《社會保險登記表》并提供以下證件和資料：
(1)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書、社會團(tuán)體法人登記證書、民辦非企業(yè)單位登記證書或批準(zhǔn)成立證件原件和復(fù)印件；
(2)保險參保人員花名冊，用U盤拷貝的電子文檔和打印的紙質(zhì)表格(用人單位提供的資料需一式二份，并加蓋公章)；
工程項(xiàng)目參保：建筑施工企業(yè)需填報《社會保險登記表》并提供建設(shè)工程項(xiàng)目《中標(biāo)通知書》或《承接工程通知書》、《建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃圖》、《建筑工程施工合同》的原件和復(fù)印件，《建筑職工花名冊》。信息股電話：0734-5228073
參保人員核定
用人單位應(yīng)為與之形成勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的所有人員參加工傷保險，如實(shí)申報職工姓名、性別、身份證號碼、崗位、月工資等個人基本信息，未達(dá)到法定勞動年齡的人員及辦理退休手續(xù)或已達(dá)到法定退休年齡的人員(男60周歲、女55周歲)不適應(yīng)《工傷保險條例》，不能申報參加工傷保險。（建設(shè)項(xiàng)目除外）
參保基數(shù)核定
用人單位應(yīng)以本單位職工全部工資為繳費(fèi)基數(shù)，如實(shí)申報工資總額，(工資包括基礎(chǔ)工資、加班工資、獎金、津貼等全部勞動報酬)并提供以下資料：
(1)上年度勞動工資統(tǒng)計月(年)報表；
(2)職工工資發(fā)放明細(xì)表。
低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資60%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資60%；高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度的在崗職工平均工資300%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資300%。
繳費(fèi)費(fèi)率核定
基金征繳窗口根據(jù)用人單位營業(yè)執(zhí)照或其他批準(zhǔn)成立證件中登記的主要生產(chǎn)經(jīng)營范圍，依據(jù)《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》(GB/T4754-2011)、《工傷保險行業(yè)風(fēng)險分類表》，核定其行業(yè)風(fēng)險類別和初次繳費(fèi)的工傷保險基準(zhǔn)費(fèi)率(0.6%-2.6%)。
根據(jù)用人單位一定期限內(nèi)工傷發(fā)生率、工傷保險基金使用、職業(yè)危害因素等情況，確定用人單位年度繳費(fèi)費(fèi)率。
參保人員異動
用人單位參保人員發(fā)生增、減變化時，必須及時為新招用人員或離職人員辦理異動手續(xù)。
用人單位人員增、減異動由各參保單位于網(wǎng)上服務(wù)管理系統(tǒng)內(nèi)申報錄入，并及時打印紙質(zhì)表格，當(dāng)月內(nèi)送人員異動信息股存檔，經(jīng)審核通過，增、減異動信息進(jìn)入工傷保險管理信息系統(tǒng)后生效。
未開通網(wǎng)上服務(wù)管理系統(tǒng)的單位，用EXce文本格式填報《衡東縣工傷保險參保人員異動申請表》，用∪盤拷貝并打印紙質(zhì)表格蓋章申報到工傷保險中心，憑增、減人員申請紙質(zhì)表格經(jīng)工傷保險中工作人員簽字后導(dǎo)入工傷保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)。
新增參保人員于申報增增異動次日生效。
工傷發(fā)生后，待遇申報辦理流程：
工傷報案和備案程序
(1)參保職工在發(fā)生工傷后，用人單位應(yīng)組織就近搶救治療，單位專管人員初步核實(shí)工傷事故有關(guān)情況，并在24小時內(nèi)快報工傷保險中心備案。電話撥打工傷事故申報備案電話(0734-5214622)。
(2)備案的內(nèi)容包括工傷職工的姓名、性別、年齡、受傷時間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、受傷部位、需要門診治療還是住院治療，如果住院治療，則需報告所住的醫(yī)院、科室及床位。
(3)用人單位未在規(guī)定時限內(nèi)工傷報案和申報備案，有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
工傷醫(yī)療管理
根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》之規(guī)定：職工發(fā)生工傷后，應(yīng)在工傷保險協(xié)議醫(yī)院進(jìn)行治療，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，待傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院治療。
(一)衡東縣工傷保險定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院：
衡東縣人民醫(yī)院 就診電話：0734-2635585
衡東縣中醫(yī)院 就診電話：0734-5222325
福誠骨科醫(yī)院 就診電話：0734-5151120
衡東佰駿醫(yī)院 就診電話：0734-5228120
衡東縣二人民醫(yī)院 就診電話：0734-5386120
衡東縣三人民醫(yī)院 就診電話：0734-5378120
湘泵職工醫(yī)院 就診電話：0734-5228509
衡東縣大眾醫(yī)院 就診電話：0734-2863637
衡東喜福祥門診部 就診電話：13908442047
恒盛中醫(yī)院 就診電話：17343749499
衡東長雅醫(yī)院 就診電話：0734-5239120
民悅中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院 就診電話：0734-5389120
南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 就診電話：0734-8312320
九二二醫(yī)院 就診電話：0734-3169169
衡陽市新安康復(fù)醫(yī)院 就診電話：0734-2835185
衡陽市靜安醫(yī)院 就診電話：0734-8532789
職工在統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生工傷的，應(yīng)優(yōu)先選擇事故發(fā)生地工傷保險協(xié)議醫(yī)院治療，用人單位要及時向醫(yī)審股報告工傷職工的傷情及救治機(jī)構(gòu)醫(yī)療的情況，并待傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險協(xié)議醫(yī)院繼續(xù)治療。醫(yī)療待遇審股電話：0734-5236559
(二)工傷就醫(yī)治療程序：
1、工傷職工因工傷進(jìn)行門(急)診或住院診療時，工傷保險協(xié)議醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守《工傷保險診療項(xiàng)目目錄》、《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱"三大目錄")。
2、工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)(含骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù))需要治療的，填寫《衡陽市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請表》由就診的工傷保險協(xié)議醫(yī)院提出工傷復(fù)發(fā)的診斷意見，經(jīng)工傷保險中心審批后到工傷保險協(xié)議醫(yī)院就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確定。
3、工傷職工因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，由工傷保險協(xié)議醫(yī)院提出意見，填寫《衡陽市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》報審核窗口批準(zhǔn)。傷情緊急可先行轉(zhuǎn)院，并在三個工作日內(nèi)補(bǔ)辦《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院》審批手續(xù)。
(三)工傷康復(fù)
1、工傷職工需要進(jìn)行身體機(jī)能、心理康復(fù)或職業(yè)訓(xùn)練的，應(yīng)由省康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)提出康復(fù)治療方案，包括康復(fù)治療項(xiàng)目、時間、預(yù)期效果和治療費(fèi)用等內(nèi)容，用人單位、工傷職工或近親屬提出申請，填寫《衡陽市工傷職工康復(fù)申請表》報工傷保險中心批準(zhǔn)。
2、工傷康復(fù)治療的時間需要延長時，由康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)提出意見，用人單位、工傷職工或近親屬同意，并報工傷保險中心批準(zhǔn)。
3、工傷康復(fù)治療結(jié)束后，應(yīng)由省康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)作出最終評價，工傷保險中心對工傷職工康復(fù)治療情況進(jìn)行跟蹤管理。
工傷待遇審核
(一)申報工傷醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)需提供資料：1、《衡東縣工傷保險中心信息核定表》；2、居民身份證復(fù)印件；3、《衡陽市認(rèn)定工傷決定書》原件；4、疾病診斷證明原件（蓋公章）；5、門診發(fā)票原件（蓋公章）、門診病歷、處方、檢查報告單及費(fèi)用清單；6、住院發(fā)票原件（蓋公章）；7、入院記錄和出院記錄（小結(jié)）；8、費(fèi)用總清單原件（蓋公章）9：工傷交通事故必須提供交通事故結(jié)論書和第三方賠償處理結(jié)論和付款憑證。10、工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)或需要后續(xù)治療的，需提供《衡陽市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)申請表》或《工傷職工后續(xù)治療申請表》11、工傷職工本人社會保障卡復(fù)印件或單位賬號。
(二)申領(lǐng)一次性傷殘補(bǔ)助金需提供資料：1、《衡東縣工傷保險中心信息核定表》；2、《衡陽市認(rèn)定工傷決定書》復(fù)印件； 3、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件； 4、居民身份證復(fù)印件； 5、勞動合同復(fù)印件（用人單位蓋章）； 6、工傷職工本人社會保障卡復(fù)印件。
(三)申領(lǐng)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金需提供資料：1、《衡東縣工傷保險中心信息核定表》；2、《衡陽市認(rèn)定工傷決定書》復(fù)印件； 3、《勞動能力鑒定結(jié)論書》復(fù)印件；4、居民身份證復(fù)印件；5、終止勞動關(guān)系證（用人單位蓋章）； 6、用人單位支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金的銀行轉(zhuǎn)賬憑證；7、工傷職工本人社會保障卡復(fù)印件。
(四)申報工傷職工的輔助器具配置費(fèi)需提供資料：1、《衡東縣工傷保險中心信息核定表》2、居民身份證復(fù)印件：3. 《衡陽市認(rèn)定工傷決定書》復(fù)印件：4、《工傷職工配置（更換）輔助器具申請表》;5、《工傷職工配置（更換）輔助器具確認(rèn)書》6 、工傷職工配置（更換）輔助器具票據(jù)原件（蓋公章）7、工傷職工配置（更換）輔助器具合格證（蓋公章）及照片8、工傷職工本人社會保障卡復(fù)印件或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀行賬號。
(五)申領(lǐng)工亡補(bǔ)助金和喪葬費(fèi)需提供資料：1、《衡東縣工傷保險中心信息核定表》；2、《衡陽市認(rèn)定工傷決定書》原件；3、死亡醫(yī)學(xué)證明、火化證明、戶口注銷證明原件（蓋公章）； 4、居民身份證復(fù)印件； 5、勞動合同復(fù)印件（用人單位蓋章）；6、直系親屬與工亡職工的關(guān)系證明（如結(jié)婚證原件、戶口簿、公安派出所證明等） 7、非直系親屬代辦要有直系親屬的授權(quán)委托書；8、用人單位已經(jīng)一次性先行賠付的，用人單位提供一次性賠付協(xié)議原件和用人單位的銀行賬號復(fù)印件；9、直系親屬（或授權(quán)親屬）的社會保障卡和身份證復(fù)印件。
(六)申領(lǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金需提供資料：1、《撫恤金申報表》；2、撫恤對象的居民身份證（或戶口簿）復(fù)印件；3、《衡陽市認(rèn)定工傷決定書》復(fù)印件； 4、工亡職工身份證復(fù)印件； 5、依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明； 6、勞動年齡內(nèi)的親屬若完全喪失勞動能力的提供《衡陽市勞動能力鑒定結(jié)論書》； 7、孤兒、孤寡老人提供民政部門相關(guān)證明；在校學(xué)生提供學(xué)校就讀證明； 8、撫恤對象與工亡職工的關(guān)系證明（如結(jié)婚證原件、戶口簿、公安派出所證明、親子認(rèn)定書等）；9、撫恤對象用本人社會保障卡復(fù)印件；10、撫恤對象向用人單位要求一次性領(lǐng)取撫恤金的，由撫恤對象和用人單位在第三方政府性質(zhì)機(jī)構(gòu)參與下簽訂一次性了結(jié)撫恤金終止工傷保險關(guān)系的協(xié)議，協(xié)議一式三份，一份送工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
(七)涉及第三責(zé)任人的工傷待遇審核所需資料
涉及第三責(zé)任人的工傷需報工傷中心審批，醫(yī)療待遇審股審核工傷待遇時，應(yīng)審核以下民事傷害賠償法律文書：
屬于交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故時，需提供相關(guān)的事故責(zé)任認(rèn)定書、交通事故結(jié)案書；
(2)屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機(jī)關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償結(jié)案資料；
(3)經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供民事判決或民事調(diào)解書等證明資料。
參加工傷保險有什么好處?
已參加工傷保險的職工發(fā)生工傷后，可以按照《工傷保險條例》的規(guī)定及時、足額享受由工傷保險基金支付的工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、輔助器具配置和各項(xiàng)生活保障待遇等，生活保障待遇包括一次性待遇和長期待遇，從而解決職工工傷后的醫(yī)療救治和基本生活保障等問題。
企業(yè)職工參加工傷保險，個人需要繳費(fèi)嗎?
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十三條、《工傷保險條例》第十條規(guī)定，職工參加工傷保險，所有費(fèi)用由用人單位繳納，職工個人不繳費(fèi)。
建筑業(yè)職工必須要實(shí)名制參加工傷保險嗎?
建筑業(yè)職工參加工傷保險，既是貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于切實(shí)保障和改善民生的要求，更是落實(shí)依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國職業(yè)病防治法》和《工傷保險條例》等法律法規(guī)規(guī)定，解決目前部分建筑施工企業(yè)安全管理制度不落實(shí)、工傷保險參保覆蓋率低，線建筑工人特別是農(nóng)民工工傷維權(quán)能力弱、工傷待遇落實(shí)難等問題的重要途徑，是用人單位的法定義務(wù)。因此，建設(shè)單位在施工之前，必須為職工辦理參加工傷保險手續(xù)。
凡在本縣行政區(qū)域內(nèi)從事房屋建筑、市政基礎(chǔ)設(shè)施等工程施工的建筑施工企業(yè)，對全部施工人員實(shí)行動態(tài)實(shí)名制參保管理。總承包單位應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)工傷保險實(shí)名登記、申報、變更并即時將信息上報縣工保中心，享受待遇人員名單以我中心信息系統(tǒng)名單為準(zhǔn)。縣工保中心建立網(wǎng)上動態(tài)實(shí)名申報方式，為參保建筑施工企業(yè)人員異動提供便捷服務(wù)。暫不具備網(wǎng)上異動辦理?xiàng)l件的建筑施工企業(yè)及時填寫《衡東縣工傷保險參保人員異動申報表》并蓋章報送至縣工保中心312室。建筑工地企業(yè)發(fā)生傷亡事故人員名單沒有按規(guī)定錄入系統(tǒng)的，視為非參保人員，相關(guān)待遇按有關(guān)政策和法律規(guī)定執(zhí)行。