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湖南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)

湘政辦發(fā)〔2024〕5號(hào)

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：

????為健全完善多層次醫(yī)療保障體系，推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)文件精神，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步支持和規(guī)范我省惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展提出如下指導(dǎo)意見(jiàn)。

????一、總體要求

????以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障效能，進(jìn)一步規(guī)范和完善覆蓋全省的惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，進(jìn)一步減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

????二、基本原則

????（一）政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作。積極發(fā)揮政府引導(dǎo)作用，指導(dǎo)產(chǎn)品方案設(shè)計(jì)，為產(chǎn)品宣傳推廣提供積極支持。按照國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定提供數(shù)據(jù)信息支持，依法實(shí)施監(jiān)督管理，助力企業(yè)降低運(yùn)營(yíng)成本。強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，遵循市場(chǎng)規(guī)律，充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，群眾自愿投保，企業(yè)自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。

????（二）明確定位、互補(bǔ)銜接。堅(jiān)持惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有效銜接、功能互補(bǔ)。充分發(fā)揮對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用和梯次減負(fù)功能，重點(diǎn)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付較高的費(fèi)用及政策范圍外的合理費(fèi)用。

????（三）惠民利民、可持續(xù)發(fā)展。突出惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全民參與的普惠屬性。籌集的保費(fèi)除用于必要的運(yùn)營(yíng)成本和合理盈利外，全部用于參保人的待遇保障。科學(xué)制定產(chǎn)品方案，建立產(chǎn)品方案年度動(dòng)態(tài)調(diào)整和長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，確保可持續(xù)發(fā)展。

????三、產(chǎn)品特征及保障范圍

????（一）在省人民政府相關(guān)職能部門(mén)和金融監(jiān)管部門(mén)指導(dǎo)下開(kāi)發(fā)，全省統(tǒng)一產(chǎn)品形態(tài)、統(tǒng)一保費(fèi)價(jià)格、統(tǒng)一銷(xiāo)售時(shí)段。產(chǎn)品具有較高的使用效能和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

????（二）以參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)為前提。自愿參保，不限年齡、職業(yè)、戶(hù)籍，無(wú)等待期，無(wú)需體檢，無(wú)疾病種類(lèi)、既往癥限制。

????（三）保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不高于當(dāng)年我省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%，不對(duì)既往癥患者單獨(dú)定價(jià)。

????（四）對(duì)既往癥患者和健康群體實(shí)行相同的保障范圍、保障水平。

????（五）保本微利運(yùn)行。綜合成本率不高于95%，其中給付率不低于85%，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)資金池，用于下一年度給付，確保可持續(xù)發(fā)展。

????（六）緊密銜接醫(yī)保政策，能夠?qū)崿F(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，更好保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

????（七）符合金融監(jiān)管部門(mén)市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)且有信譽(yù)有實(shí)力有服務(wù)能力的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，自愿組成開(kāi)放式共保體，進(jìn)行商業(yè)運(yùn)營(yíng)。

????四、支持措施

????（一）強(qiáng)化政府引導(dǎo)。各級(jí)各相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)，為開(kāi)展惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供支持，全面提升參保覆蓋面。鼓勵(lì)各地根據(jù)實(shí)際對(duì)原由政府出資購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)行整合。

????（二）提供政策支持。允許職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)余額為本人及在省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女購(gòu)買(mǎi)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)單位為全體職工購(gòu)買(mǎi)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定為本企業(yè)、事業(yè)單位任職或受雇的全體員工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在不超過(guò)職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除。鼓勵(lì)和倡導(dǎo)社會(huì)力量為特困人員、低保戶(hù)、重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、監(jiān)測(cè)對(duì)象及計(jì)劃生育特殊家庭等困難群眾購(gòu)買(mǎi)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供支持，減輕困難群眾的投保負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

????（三）提供數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)保部門(mén)可在簽訂保密協(xié)議的基礎(chǔ)上，按照“知所必須，最小化授權(quán)”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見(jiàn)”原則，在數(shù)據(jù)脫敏脫密、確保信息安全前提下，為產(chǎn)品設(shè)計(jì)和快速給付服務(wù)提供必要的數(shù)據(jù)支持。建立規(guī)范的個(gè)人醫(yī)保信息授權(quán)查詢(xún)和使用機(jī)制，對(duì)參保身份校驗(yàn)、個(gè)賬繳費(fèi)劃撥、“一站式”結(jié)算、線上快速給付等予以支持。

????（四）建立動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)上一年度產(chǎn)品實(shí)際運(yùn)行情況，對(duì)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品定價(jià)、保障責(zé)任范圍、給付比例、結(jié)算方式實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

????（五）優(yōu)化服務(wù)流程。省級(jí)金融監(jiān)管、醫(yī)保部門(mén)要針對(duì)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)流程、統(tǒng)一結(jié)算給付模式等，制定具體實(shí)施細(xì)則，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立投保、給付、咨詢(xún)等各項(xiàng)服務(wù)規(guī)程。以參保群眾“零跑腿”為目標(biāo)，建立快速給付服務(wù)機(jī)制。

????（六）協(xié)同風(fēng)險(xiǎn)管控。要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步推進(jìn)支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管和協(xié)議管理，加大打擊欺詐騙保力度，不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。建立費(fèi)用協(xié)同管控機(jī)制，形成醫(yī)保、商保有效銜接，相互協(xié)同，齊抓共管的局面；鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取共保體模式分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，為惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)安全平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行創(chuàng)造有利條件。要加強(qiáng)信息披露、跟蹤監(jiān)測(cè)和運(yùn)行分析，定期向社會(huì)公開(kāi)參保、結(jié)算、收支等信息，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)。

????五、有關(guān)要求

????（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。各地各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)減輕廣大群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要意義，抓好相關(guān)政策規(guī)定的貫徹落實(shí)，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系效能。

????（二）加強(qiáng)組織推動(dòng)。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)強(qiáng)化多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，統(tǒng)籌規(guī)劃各類(lèi)醫(yī)療保障制度發(fā)展，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)科學(xué)設(shè)定產(chǎn)品方案，做好惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。金融監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)制定惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入及退出標(biāo)準(zhǔn)，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開(kāi)辦惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行合法合規(guī)性監(jiān)管，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。稅務(wù)部門(mén)依法依規(guī)落實(shí)好惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)稅收優(yōu)惠政策。各級(jí)教育部門(mén)依據(jù)政策規(guī)定和管理權(quán)限，支持產(chǎn)品在大中專(zhuān)院校內(nèi)的宣傳推廣，鼓勵(lì)教職工和在校學(xué)生積極投保。各國(guó)有企業(yè)履行出資人職責(zé)機(jī)構(gòu)要支持產(chǎn)品在國(guó)有企業(yè)內(nèi)的宣傳推廣，鼓勵(lì)國(guó)有企業(yè)職工積極投保。各級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、工會(huì)等部門(mén)要結(jié)合工作職責(zé)，為服務(wù)對(duì)象特別是困難群眾購(gòu)買(mǎi)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供支持。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)產(chǎn)品精算，接受相關(guān)部門(mén)指導(dǎo)和監(jiān)管，按保本微利原則開(kāi)展產(chǎn)品設(shè)計(jì)報(bào)批、宣傳推廣和給付服務(wù)；要建立完善的客服機(jī)制，積極妥善處理各類(lèi)客戶(hù)投訴和給付糾紛，維護(hù)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的良好信譽(yù)；要加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析評(píng)估，定期報(bào)告承保給付等相關(guān)情況。

????（三）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范。在加強(qiáng)政府引導(dǎo)、協(xié)助推廣的同時(shí)，相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，有效防范信息安全和廉政等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，同步落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范與規(guī)范發(fā)展。嚴(yán)格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人敏感信息和數(shù)據(jù)安全。

????（四）抓好宣傳引導(dǎo)。實(shí)施惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要舉措，各相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分運(yùn)用傳統(tǒng)媒體及各類(lèi)新媒體，廣泛宣傳醫(yī)保惠民政策，普及惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)人民群眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，共同營(yíng)造良好氛圍，確保持續(xù)提升參保覆蓋面。

湖南省人民政府辦公廳

2024年2月2日