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解讀《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》

一、政策背景

     為健全完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）待遇保障機(jī)制，統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病管理，切實(shí)減輕參保人員藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，根據(jù)中央和省深化醫(yī)療保障制度改革的有關(guān)要求和國家醫(yī)保局 財(cái)政部《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》。

二、主要內(nèi)容

（一）明確慢特病門診待遇保障管理的基本原則。

以人為本，公平公正；立足基本，合理保障；統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范程序；完善機(jī)制，動(dòng)態(tài)管理。

（二）明確各級(jí)醫(yī)保部門職責(zé)。

一是省級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)建立健全職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理制度，加強(qiáng)全省職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障政策的指導(dǎo)和監(jiān)督。二是各市州醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障管理的組織實(shí)施和指導(dǎo)監(jiān)督。三是各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢特病門診待遇保障的具體經(jīng)辦，包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、藥品費(fèi)用結(jié)算、信息統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)工作。

（三）明確評(píng)審機(jī)構(gòu)和評(píng)審程序。

各級(jí)成立由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門組成的門診慢特病評(píng)審委員會(huì)（以下簡稱評(píng)審委員會(huì)）。慢特病門診待遇保障評(píng)審按照行政指導(dǎo)、經(jīng)辦參與、評(píng)審委員會(huì)承辦、醫(yī)藥專家評(píng)審的原則實(shí)施。一是明確了評(píng)審委員會(huì)及評(píng)審委員會(huì)辦公室的構(gòu)成：評(píng)審委員會(huì)主任委員由醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副主任委員由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。委員包括醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門相關(guān)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人等；評(píng)審委員會(huì)辦公室成員由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門有關(guān)工作人員組成。二是明確了評(píng)審委員會(huì)及評(píng)審委員會(huì)辦公室的職責(zé)。三是明確了參保人員慢特病門診待遇保障資格申請(qǐng)、評(píng)審及復(fù)審程序。

（四）明確待遇保障與標(biāo)準(zhǔn)。

一是符合享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員（以下簡稱參保人員）在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線；在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。二是參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)評(píng)審符合兩種及以上門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過100元/月的醫(yī)藥費(fèi)用限額。三是參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，慢特病門診待遇享受資格實(shí)行互認(rèn)。

（五）規(guī)范門診慢特病用藥管理。

按照《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病診療規(guī)范》，醫(yī)保支付按照《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；優(yōu)先使用《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病用藥指南》內(nèi)藥品。

（六）探索實(shí)行門診慢特病藥品單列支付管理

對(duì)已納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、未納入湖南省醫(yī)保"雙通道"單行支付管理范圍、按診療方案必需使用的貴重藥品，經(jīng)審批后在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行單列支付。實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)入年度職工醫(yī)保最高支付限額。合理確定門診慢特病單列支付藥品費(fèi)用限額，申請(qǐng)審批程序、報(bào)銷比例參照《湖南省醫(yī)保談判藥品"雙通道"管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。單列支付藥品品種及費(fèi)用支付限額實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，不定期調(diào)整。已納入"雙通道"單行支付管理的藥品按照"雙通道"待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不納入單列支付范圍。已申請(qǐng)使用單列支付藥品期間，單列支付藥品費(fèi)用限額即為相應(yīng)門診慢特病病種藥品費(fèi)用限額。

（七）加強(qiáng)基金監(jiān)督管理

各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)慢特病門診待遇保障工作的監(jiān)督管理，改進(jìn)監(jiān)管方式，引導(dǎo)合理利用醫(yī)療資源，規(guī)范診療行為，確保職工醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定。違反慢特病門診待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)保基金的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)嚴(yán)肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。評(píng)審專家、有關(guān)工作人員在慢特病門診待遇保障管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規(guī)給予處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。